Rekam Medis IPM

Ini saya simpen di sini supaya nggak ilang. Semoga bermanfaat lah bagi yang mampir. Ini adalah daftar pertanyaan-pertanyaan yang harus ditanyakan dokter gigi kepada pasiennya. Menurut sumber terpercaya, dosen pembimbing tercinta drg Aryani Faizah, beberapa hal yang harus diperhatikan saat menganamnesis pasien yang memiliki kelainan pada rongga mulutnya adalah sebagai berikut:
Pemeriksaan Subyektif
1. CC ( Keluhan Utama)

• ada yang bisa saya bantu?
• keluhannya apa ya buk/pak/om/tante/mbah/budhe/pakdhe/beb #eh ?
• bagian mana yang kurang nyaman?
• jangan menanyakan 'yang sakit mana?' karena tidak semua pasien yang datang merasakan sakit. Keluhan utama pasien tidak selalu rasa sakit. Bisa tambalannya lepas, mau bikin gigi tiruan, dll.

2. PI (Keadaan Sakit Sekarang)

• kapan mulai dirasakan keluhan?
• apakah mengganggu kenyamanan menelan/berbicara/mengunyah?
• bagaimana perkembangan ( lesi membesar tidak, bengkaknya membesar tidak, ukurannya semakin besar tidak?)
• perhatikan letak lesi
• dalam sisi yang simetris atau tidak?
• apakah ada tanda lain? (bernanah, berdarah,nyeri)
• sudah pernah diperiksakan? Kemana? diberi obat apa? bagaimana hasilnya? apa diagnosis dokter sebelumnya?
• pernah muncul hal/keluhan/lesi yang sama sebelumnya?

3. PDH (Riwayat Penyakit Gigi selain yang dikeluhkan)

• apakah pernah dilakukan tindakan pencabutan?
• apakah pernah dilakukan tindakan penambalan?
• pernah scalling?
• apakah pernah ada komplikasi selama perawatan? --> bisa dipakai untuk menentukan rencana perawatan

4. PMH (Riwayat Penyakit Umum)

• mohon maaf bapak/ibu/tante apakah pernah menderita penyakit sistemik? seperti hipertensi, dm, jantung? dalam waktu?
• apakah pernah dirawat di RS?
• adakah obat yang diminum dalam jangka waktu yang panjang?
• apakah ada alergi obat/makanan tertentu?
• apakah pernah menerima transfusi darah?
• Biasanya kadar gula dalam darah ibuk berapa? sudah pernah diperiksakan?
• bagi penderita yg dicurigai DM dan tidak mengakui/tidak tahu, bisa ditanyakan: maaf biasanya sewaktu malam pergi ke kamar mandi berapa kali? sering tiba tiba haus/lapar?. Ciri ciri DM ada tripoli (polifagi,poliuri,polidipsi)
• selalu gunakan bahasa yang sopan, baik dan benar.

5. FH (Riwayat kesehatan keluarga)

• bagaimana kesehatan gigi dan mulut ayah/ibu? pernah sakit sistemik? ex DM, hipertensi
• bagaimana kesehatan umum ayah/ibu? pernah sakit sistemik?
• dilarang/forbidden menanyakan Bapak/tante/mbak ada penyakit keturunan? it should be ban.. haha

6. SH (Lingkungan)

• bagaimana kondisi tempat tinggalnya? dekat dengan TPA? Pabrik? bantaran sungai?
• memiliki kebiasaan merokok/alkohol?
• apakah penggunaan sikat gigi bersama-sama?

Pemeriksaan Ekstra Oral

• pipi : simetris tidak
• muka : simetris tidak
• bibir : bengkak/lesi?
• pinggir rahang : bengkak?
• kelenjar limfatik : teraba sakit/bengkak?

Pemeriksaan OHI-S

Penetapan DD (diferential diagnosis)

Treatment Planning

Prognosis